Руководителю
____________________________________
наименование территориального органа
____________________________________
социальной защиты населения
____________________________________
Ф.И.О. руководителя территориального
органа социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) льготника, дата рождения, место
рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность льготника: ______________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
Наименование, местонахождение лечебно-профилактического учреждения,
выдавшего справку для получения путевки формы 070/у-04, номер справки, дата
выдачи справки ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________