Заявитель: <*> ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- полное и сокращенное (в т.ч. фирменное) наименование,
организационно-правовая форма, место нахождения (для юридического лица) <*>
- фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального
предпринимателя) <*>
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей): <*>
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): <*> __________________
ОКПО: <*> _____________________________________________________________
ОКТМО: <*> ____________________________________________________________
Наименование предприятия: _____________________________________________
Руководитель: _________________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Наименования отдельных производственных территорий, сведения о месте их
фактического нахождения: <*> ____________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается
разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух,
их фактические адреса (адресные ориентиры).
Направляем на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух: <*>
1. ___________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
2. ___________________________________________________________