В _____________________________
(орган исполнительной власти
_______________________________
субъекта Российской Федерации
_______________________________
в сфере здравоохранения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи"
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)пациента)
1. Дата рождения:__________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства:__________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания: __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________