В _____________________________
(орган исполнительной власти
_______________________________
субъекта Российской Федерации
_______________________________
в сфере здравоохранения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
___________________________________________________________________________
в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и