(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 22.10.2019 N 386, от 16.12.2022 N 499)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
Заявление
о назначении дополнительной ежемесячной денежной
выплаты ВИЧ-инфицированным, зараженным вирусом иммунодефицита
человека в медицинских организациях Ставропольского края
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
Адрес _____________________________________________________________________
_________________________________________ тел. N __________________________
Паспорт
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную выплату в соответствии со статьей 20 Закона Ставропольского края от 23 июля 2012 г. N 77-кз "О некоторых вопросах охраны здоровья граждан на территории Ставропольского края".
Для назначения дополнительной ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы (их заверенные в установленном порядке копии):
N п/п | Наименование документов | Кол-во экз. |
1. | Документ, подтверждающий факт заражения вирусом иммунодефицита человека | |
Дополнительно представляю: | ||
2. | Свидетельство о рождении ВИЧ-инфицированного несовершеннолетнего | |
3. | Решение органа опеки (попечительства) об установлении опеки (попечительства) над ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним |
Прошу выплачивать дополнительную ежемесячную выплату через:
____________________________________ на счет N ____________________________
(наименование российской
кредитной организации)
__ ____________ 20__ года ____________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы гр. _________________________________________________
приняты _____________ и зарегистрированы N ________________________________
(дата)