(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 25.09.2014 N 479, от 16.12.2022 N 499)
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты лицу, осуществляющему
уход за ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте
до 18 лет, зараженным вирусом иммунодефицита человека
в медицинских организациях Ставропольского края
Гр. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
Адрес _________________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N ____________________________
Паспорт
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне ежемесячную выплату в соответствии со ст. 20 Закона Ставропольского края от 23.07.2012 N 77-кз "О некоторых вопросах охраны здоровья граждан на территории Ставропольского края".
Для назначения ежемесячной выплаты представляю следующие документы (их заверенные в установленном порядке копии):
N п/п | Наименование документов | Кол-во экз. |
1. | Свидетельство о рождении ВИЧ-инфицированного несовершеннолетнего | |
2. | Документ, подтверждающий факт заражения вирусом иммунодефицита: | |
3. | Документ о получении пособия по уходу за ребенком-инвалидом | |
Дополнительно представляю: | ||
1. | Решение органа опеки (попечительства) об установлении опеки (попечительства) над ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним |
Прошу выплачивать ежемесячную выплату через:
___________________________________________________________________________
(наименование российской кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ года _____________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Заявление и документы гр. _____________________________________________