Я, _______________________________________________________________
____________________________________________________________________,
адрес: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования ______________________________________,
прошу назначить мне
1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг;
2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;
3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.
(ненужное зачеркнуть)
Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по федеральному закону (закону области)__________________________________________________.
(указать категорию льготника)
Выплату прошу производить через:
1) организацию федеральной почтовой связи __________________________;
(указать индекс отделения почтовой связи)
2) кредитную организацию _________________________________________;
(указать наименование кредитной организации)
счет N _________________________________________________________.
Мне известно, что ежемесячная денежная компенсация предоставляется при отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.
Обязуюсь в течение 14 дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления денежной компенсации (выезд на постоянное место жительства за пределы области; переход на получение аналогичных выплат по другим основаниям; утрата права на получение денежной компенсации), письменно сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.
"__"______________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
"__"______________ 20__ г. N _____ ________________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)"