В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________
муниципального района (городского округа)
от гражданина(ки)______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________ ,
место регистрации по адресу: ____________________
_____________________________________________ ,
место пребывания по адресу: ____________________
_____________________________________________ ,
паспорт______________________________________ ,
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел.: _________________________________________