ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий из бюджета Астраханской области
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации:_______________________________________________________________
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - СОНКО):________________________________________
Организационно-правовая форма:_____________________________________
Дата регистрации:___________________________________________________
Адрес (юридический и фактический):
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Email:_____________________________________________________________
Сайт в сети Интернет: _______________________________________________
Телефон/факс:_____________________________________________________
Должность/ ФИО (полностью) руководителя: __________________________
Численность работников: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Численность добровольцев: __________________________________________
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (тыс. руб.): __________________________________________________________________
Запрашиваемый объем финансирования из бюджета Астраханской области (тыс. руб.): ________________________________________________________
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (не менее 5% от общей суммы планируемых расходов) (тыс. руб.):______________________________________________________________
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Астраханской области на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета Астраханской области ознакомлен и согласен.
____________________________________ ___________ ______________________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
некоммерческой организации)
"__" ____________ 20__ г. М.П.
Достоверность сведений, указанных в данномзаявлении, подтверждаю _____________________
(подпись)