Недействующий

О государственной программе "Государственная поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций Астраханской области на 2012-2016 годы"

Приложение 1
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ


на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий из бюджета Астраханской области

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации:_______________________________________________________________

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - СОНКО):________________________________________

Организационно-правовая форма:_____________________________________

Дата регистрации:___________________________________________________

Адрес (юридический и фактический):

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Email:_____________________________________________________________

Сайт в сети Интернет: _______________________________________________

Телефон/факс:_____________________________________________________

Должность/ ФИО (полностью) руководителя: __________________________

Численность работников: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Численность добровольцев: __________________________________________

Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (тыс. руб.): __________________________________________________________________

Запрашиваемый объем финансирования из бюджета Астраханской области (тыс. руб.): ________________________________________________________

Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (не менее 5% от общей суммы планируемых расходов) (тыс. руб.):______________________________________________________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Астраханской области на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета Астраханской области ознакомлен и согласен.

____________________________________ ___________ ______________________________

(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)

некоммерческой организации)

"__" ____________ 20__ г. М.П.

Достоверность сведений, указанных в данномзаявлении, подтверждаю _____________________

(подпись)