(в редакции приказа УТ и СЗН НАО (Ненецкий автономный округ) от 16.06.2014 N 42, приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)
Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя)
__________________________________________
домашний адрес ___________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
В соответствии с частью 7.1 статьи 9 закона Ненецкого автономного
округа от 26 февраля 2007 года N 21-ОЗ "О поддержке семьи, материнства,
отцовства и детства в Ненецком автономном округе" прошу предоставить
компенсацию на меня _______________________________________________________
(Ф.И.О.)
и моего ребенка ___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости
проезда к месту нахождения санаторно-курортной организации и обратно по
путевке, предоставленной в соответствии с частью 6 статьи 9 закона
Ненецкого автономного округа от 26 февраля 2007 года N 21-ОЗ "О поддержке
семьи, материнства, отцовства и детства в Ненецком автономном округе", по
маршруту: _________________________________________________________________
(указать маршрут следования и вид транспорта)
___________________________________________________________________________
в сумме ______________ руб. _____ коп.
Компенсацию прошу _________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной
___________________________________________________________________________
почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")
К заявлению прилагаются:
"___" __________ 20 ___ г. ___________________ ______________________