Прошу принять на _______________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом системы социального обслуживания__________________________________
(наименование учреждения)
т.к. нуждаюсь ___________________________________________________________
(в предоставлении жилья, постороннем уходе
_________________________________________________________________________
(по причине отсутствия жилья, состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)
_______________________________________________________________________
С условиями приема, содержания и выписки из дома системы социального обслуживания ознакомлен(а).
Дата заполнения ________________ Подпись _____________________
Сведения по паспорту проверил, заявление зарегистрировал "____" _______20__ г.
под N ________________
Заключение директора
наименование учреждения ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.