(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 15.02.2016 N 117)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
телефоны: раб.: _________________________, дом.: _________________________,
в соответствии со статьей 16 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ
"Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"
прошу назначить мне ежемесячное пособие многодетной матери, родившей
_________________________________ и воспитавшей их до трехлетнего возраста:
(указать число)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в ____________
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
__________________________________________________________________________.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления ежемесячного пособия, сообщаю следующие
данные:
Перечень данных | Данные |
ЕСЛИ НЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ КОПИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА ЛИБО КОПИЯ СТРАНИЦ ПАСПОРТА, СОДЕРЖАЩИХ СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения ребенка | |
Место регистрации рождения | |
ЕСЛИ РЕБЕНОК УМЕР ПОСЛЕ ТРЕХЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА | |
Ф.И.О. умершего ребенка | |
Дата рождения умершего ребенка | |
Дата смерти ребенка | |
ЕСЛИ НЕ ПРЕДСТАВЛЕНА КОПИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) (В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ЗА ЕЖЕМЕСЯЧНЫМ ПОСОБИЕМ ОБРАЩАЕТСЯ УСЫНОВИТЕЛЬ РЕБЕНКА) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Дата усыновления ребенка | |
Место регистрации усыновления | |
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | __________________ (подпись заявителя) |
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в КУ ВО "Центр социальных выплат" о
наступлении обязательств, влекущих прекращение (приостановление) выплаты
пособия (выезд на постоянное место жительства за пределы Вологодской
области, лишение родительских прав в отношении хотя бы одного ребенка).
"__"_____________ 20__ г. ____________________________