(в ред. постановления администрации Костромской области от 23.04.2018 N 154-а)
Акт
добровольной сдачи незаконно хранящихся оружия,
боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа УМВД России по Костромской области
или подразделения войск национальной гвардии Российской Федерации,
находящегося на территории Костромской области)
___________________________________________________________________________
принял добровольно сданные предметы вооружения:
___________________________________________________________________________
(перечень оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств
и их количество)
___________________________________________________________________________
находящиеся в состоянии, пригодном (непригодном) для производства выстрела
(взрыва), у гражданина (иностранного гражданина, лица без гражданства)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
год рождения
проживающего по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: _______________________ N ______________
выдан "___" _________________ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Начальник территориального органа УМВД
России по Костромской области _________________________
(подпись)