___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица Министерства,
на которое подается жалоба)
Предмет жалобы ____________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)
Причина несогласия ________________________________________________________
(основания, по которым лицо несогласно
с действием (бездействием)
или решением со ссылками на пункты Административного регламента)
Требования ________________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
__________________________ ________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)