-------------¬
Расшифровка N ¦ ¦
L------------- -------------¬
суммы неиспользованных (внесенных с использованием карт) средств ¦ Коды ¦
+------------+
от "____" _______________ 20 ___ г. Дата¦ ¦
+------------+
Наименование ¦ ¦
клиента: _______________________________________. по Реестру¦ ¦
+------------+
_______________________________________.. ИНН¦ ¦
+------------+
КПП¦ ¦
+------------+
¦ ¦
L-------------
Наименование финансового органа: __________________________________
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)
---------------¬
Денежные средства в сумме ¦ ¦ неиспользованные по карте (внесенные
L---------------
наличными)(указать вид операций)
--------------¬ --------------¬
номер карты ¦ ¦ зачислить на лицевой счет клиента N ¦ ¦
L-------------- L--------------
----T-------------------T----------------T-----------------T------------------¬
¦ N ¦ Код по БК (код ¦ Наименование ¦ Сумма ¦ Примечание ¦
¦п/п¦ КОСГУ)/код дохода ¦ вида средств ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------------+-----------------+------------------+