--------------¬
ЗАЯВЛЕНИЕ N ¦ ¦
L-------------- -------------¬
на получение карт ¦ Коды ¦
+------------+
от "____" ______________ 20 ___ г. Дата¦ ¦
+------------+
Наименование клиента _________________________________ по Реестру¦ ¦
+------------+
_________________________________ ИНН¦ ¦
+------------+
_________________________________ Глава¦ ¦
L-------------
Адрес __________________________________________________________
Наименование финансового органа: _______________________________
Просим выдать карты в количестве -------------¬
_______________________________________________________ шт.¦ ¦
(прописью) L-------------
персонифицировано следующим уполномоченным работникам
клиента:
------------------------------------------------------------------------------¬
¦Должность, фамилия, имя, отчество _________________________________________ ¦
¦___________________________________________________________________________ ¦
¦Документ, удостоверяющий личность: __________________________, N __________ ¦
¦ (наименование документа) ¦
¦Кем и когда выдан ___________ _____________________________________________ ¦
¦___________________________________________________________________________ ¦
¦Контактный телефон ________________________________________________________ ¦