-----------------------¬
ЗАЯВКА N ¦ ¦
L----------------------- -----------¬
на получение денежных средств, ¦ Коды ¦
перечисляемых на карту ¦ ¦
+----------+
от "_____" _______________ 20 ___ Дата¦ ¦
+----------+
Наименование клиента __________________________________ по Реестру¦ ¦
+----------+
__________________________________ ИНН¦ ¦
+----------+
КПП¦ ¦
+----------+
Наименование финансового органа Номер¦ ¦
_________________________ лицевого¦ ¦
: счета¦ ¦
+----------+
Учетный¦ ¦
номер¦ ¦
обязательства¦ ¦
L-----------
Единица измерения: руб.(с точностью до второго десятичного знака)
--------------------------------------¬
Денежные средства в сумме ¦ ¦
L--------------------------------------
--------------------------------------¬
перечислить на карту N ¦ ¦