(в ред. постановления Правительства Республики Мордовия от 26.02.2018 N 85)
_______________________________________
_______________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти Республики
Мордовия, подведомственного учреждения,
входящего в государственную
систему бесплатной юридической
помощи на территории
Республики Мордовия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
в экстренном случае
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью)
нахожусь в трудной жизненной ситуации _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)
и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением
экстренного случая ________________________________________________________
(указать, в чем заключается экстренный случай)
Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением
адвоката <*>.
Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
_____________ ____________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)