Форма Акта об изъятии универсальной электронной карты
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется) владельца карты
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _________ N _______________ выдан "__" _______________ _________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Номер универсальной электронной карты, подлежащей изъятию
___________________________________________________________________________
Адрес изъятия универсальной электронной карты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________ ____________________________________________
Дата изъятия Личная подпись владельца карты
Заполняется уполномоченным сотрудником
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
___________________________________________________________________________
Должность
___________________________________________________________________________
Причина изъятия универсальной электронной карты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код пункта приема-выдачи __________________________________________________
_________________________________
(подпись лица, изъявшего УЭК)
УТВЕРЖДЕН
постановлением правительства
Еврейской автономной области
от 19.02.2013 N 42-пп