Недействующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЫПУСКУ, ВЫДАЧЕ И ОБСЛУЖИВАНИЮ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ КАРТ В ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 25.03.2016)

Приложение
к постановлению правительства
Еврейской автономной области
от 19.02.2013 N 42-пп

 (введено постановлением правительства Еврейской автономной области от 06.05.2014 N 215-пп;
 в редакции постановления правительства Еврейской автономной области от 03.03.2015 N 71-пп)


Форма


Заявление об отказе от получения (использования) универсальной электронной карты

В комитет информационных технологий и связи Еврейской автономной области

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

1. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________

(индекс, страна, республика / край /

область, район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

2. Адрес фактического пребывания __________________________________________

(индекс, страна, республика / край /

область, район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

3.  Сведения  о  гражданстве  заявителя  (гражданство Российской Федерации,

гражданство   (подданство)  другого  государства,  отсутствие  гражданства)

___________________________________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

серия _______ N ___________________ выдан "__" _________________ _____ года

___________________________________________________________________________

(кем выдан)