(введено постановлением правительства Еврейской автономной области от 06.05.2014 N 215-пп;
в редакции постановления правительства Еврейской автономной области от 03.03.2015 N 71-пп)
Форма
Заявление об отказе от получения (использования) универсальной электронной карты
В комитет информационных технологий и связи Еврейской автономной области
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
1. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика / край /
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
2. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика / край /
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
3. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия _______ N ___________________ выдан "__" _________________ _____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)