Недействующий

Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по предоставлению республиканского материнского (семейного) капитала гражданам, родившим (усыновившим) третьего и последующих детей (с изменениями на 29 декабря 2021 года)



Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Республики Мордовия
по предоставлению республиканского
материнского (семейного) капитала
гражданам, родившим (усыновившим)
третьего и последующих детей



Форма заявления о выдаче сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал

_____________________________________________________

(наименование государственного казенного (бюджетного) учреждения по социальной защите

населения Республики Мордовия)



ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче сертификата на республиканский

материнский (семейный) капитал



___________________________________________________________________________

    (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

    1. Статус _____________________________________________________________

                (мать, отец, ребенок, законный представитель, доверенное

                                 лицо - указать нужное)

    2. Пол ________________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

    3. Дата рождения ______________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

    4. Место рождения _____________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                           (наименование, номер и серия

___________________________________________________________________________

                документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

    6. Принадлежность к гражданству _______________________________________

                                     (гражданка(ин) Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

       иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

    8. Адрес места жительства _____________________________________________