Сведения об инфекционной заболеваемости среди беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних.
____________________ 201__ года (месяц)
1. Всего выявлено за ____________ 201__ года беспризорных и безнадзорных
несовершеннолетних ___________ человек.
2. Из них выявлено с инфекционными заболеваниями - ____________
N | Нозологическая форма | Всего | Из них госпитализировано |
1. | Бак. дизентерия | ||
2. | Остр. киш. инфекции | ||
3. | Вирусный гепатит А | ||
4. | Вирусный гепатит В | ||
5. | Вирусный гепатит С | ||
6. | ВИЧ - инфекция | ||
7. | Дифтерия | ||
8. | Корь | ||
9. | Менингококковая инфекция | ||
10. | ОРВИ | ||
11. | Туберкулез | ||
12. | Чесотка | ||
13. | Педикулез | ||
14. | Сифилис | ||
15. | Гонорея | ||
16. | Прочие (указать) | ||
17. | Всего |
Руководитель
организации ______________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Лицо, ответственное за
составление формы ___________ ______________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_________________ "___" ____________ 20__ года
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
<*> Отчет по указанной схеме представляется не позднее 5 числа каждого месяца, следующего за отчетным.