форма N 312/у
_________________________________ Утверждена Минздравом РФ
(Наименование учреждения)
Статистическая карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар
N медицинской карты _______________
1. Код пациента <*>________________________________________
2.Ф.И.О.____________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4.Дата рождения
5. Статус несовершеннолетнего: изъят из семьи по решению суда - 1, изъят из семьи без решения суда - 2, помещен в стационар по другим причинам - 3 (заполняется на основании документа или со слов лица, доставившего несовершеннолетнего).
6. Кем доставлен: сотрудником ОВД - 1, гражданами - 2, самостоятельно обратился - 3.
7. Госпитализирован - 1, отказано в госпитализации - 2.
8. Осмотрен: педиатром - 1, психиатром - 2, дерматологом - 3, психонаркологом - 4, гинекологом - 5.
9. Выписан из стационара по причине: передачи родителям или законным представителям - 1, в учреждение социальной защиты населения - 2, в учреждение образования - 3, в учреждение здравоохранения (дом ребенка) - 4, в учреждение временного содержания несовершеннолетних МВД России - 5, самостоятельно покинул учреждение - 6, умер - 7, прочее - 8 (пункты с 1-го по 5-й заполняются на основании документа или со слов лиц, забирающих несовершеннолетнего из стационара).
10. Диагноз по МКБ-10 основной ________________________________________,
Сопутствующие заболевания ___________________________________________
<*> Идентификационный номер пациента.