ЗАКЛЮЧЕНИЕ
комиссии по вопросам возврата инвалидами технических средств реабилитации
N ____ от "___"________201__ г.
Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование технического средства реабилитации, представленного на
комиссию __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата получения технического средства реабилитации в соответствии с актом
приема-передачи ___________________________________________________________
Заключение ВК _____________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
N ______ от "___"______________201__ г.
Заключение комиссии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии __________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь комиссии __________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)