ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Вологодской области |
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Вологодской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Вологодской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Вологодской области |
(фамилия, имя, отчество) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
Подписной лист удостоверяю: |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) |
Уполномоченный представитель инициативной группы |
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Вологодской области N _________________________________________________________________________ Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников голосования по отзыву. |