Регистрационный N _________________ лицензии от "___" ____________ 20___г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридического лица в форме слияния;
изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
| | | |
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП) | | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________ | Выдан ________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________ |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________ |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | | |
9. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________ | Выдан ________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________ |
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | _______________________________
(орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________________ |
11. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | | Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм _______________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная _______________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт _______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск _______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель _______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория _______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт _______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт _______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
12. | Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты | |
13. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
В форме электронного документа |
14. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
2. В связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
| | | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП) | |
6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
7. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется) | |
8. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
В форме электронного документа |
9. | В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
9.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
9.2 | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов:
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ______ N __________ |
9.3 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ______________________________
______________________________ |
9.4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
9.5 | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу | Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификатов специалистов:
______________________________
Реквизиты документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
______________________________ |
9.6 | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности по новому адресу (для медицинских организаций) | Реквизиты лицензии:
Выдана ________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ______ N __________ |
10. | В связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
10.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского прим |
10.2 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _____________________________
_____________________________ |
10.3 | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _____________________________
_____________________________ |
10.4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
11. | В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
11.1 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
11.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
12. | В связи с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
12.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(нужное отметить) |
12.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг | |
13. | В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
| Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | (Сведения о лицензиате) | (Новые сведения о лицензиате)
Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм ____________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная ____________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт ____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск ____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель ____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория ____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт ____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт ____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(нужное отметить) |
14. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица/(фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого индивидуального предпринимателя)
"___" ____________ 20___ г. _________________
(подпись)
М.П.