ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 27.02.2015)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____ N _____
Адрес ____________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____ N _____

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
____________________

____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
(нужное указать)

10.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____ N _____

11.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:
Выдана
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____ N _____

13.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии

На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
В форме электронного документа

16.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины