Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 27.02.2015)

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Мордовия по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)

(в ред. Указа Главы РМ от 27.02.2015 N 93-УГ)

Министерство здравоохранения
Республики Мордовия

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

     Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,

     предоставленной

     ___________________________________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)


1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______ N __________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______ N __________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
12.	Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

     ___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество руководителя постоянно действующего исполнительного
     органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
     имени этого юридического лица/фамилия, имя, отчество   индивидуального
     предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
     индивидуального предпринимателя)

     "_____" ______________ 20____ г.                      _____________________
                                                                                                              (подпись)

     М.П.