ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 27.02.2015)

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Мордовия по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)

(в ред. Указа Главы РМ от 27.02.2015 N 93-УГ)

В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     ___________________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если
     имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность
     индивидуального предпринимателя)

     ___________________________________________________________________________
     (место нахождения юридического лица/адрес места жительства
     индивидуального предпринимателя)

     ___________________________________________________________________________
     (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
     лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
     регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный
     номер налогоплательщика)

     просит   предоставить   дубликат/копию   лицензии   на    осуществление
     фармацевтической деятельности, выданной

     ___________________________________________________________________________
     (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
     предоставление дубликата, либо иные сведения,  подтверждающие  факт  уплаты
     указанной государственной пошлины _________________________________________

     Руководитель юридического лица
     (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)    _______________
                                                                                                                                          (подпись)

     М.П.