(в ред. Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 N 93-УГ)
В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия
Полное наименование заявителя
Исх. N _______________
от "__" _______________
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной
___________________________________________________________________________