(в ред. Указов Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 N 93-УГ, от 25.09.2017 N 232-УГ)
Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N _________________ лицензии от "____" __________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридического лица в форме слияния;
изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________ | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________ |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ___________________ N ______________________________ Адрес __________________________ | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9. | Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________ | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________ |
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | _______________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________________ | |
11. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | _______________ (адрес места осуществления медицинской деятельности) | |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность | Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: _______________ _______________ | ||
12. | Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты | ||
13. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе лично; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в форме электронного документа | |
14. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | ||