2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя АОЗТ "Русский Дом Селенга"
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
10000 руб. 1000 руб. 9000 руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
400 руб. нет руб. 400 руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме 1000 руб.
2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией,
конкурсным управляющим, судом, местной администрацией) ____________________
Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу,
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период
осуществления компенсационных выплат.
Дата принятия заявления
"___" _____________ 20__ г.
подпись заявителя расшифровка подписи
должность лица, подпись лица, расшифровка подписи
принявшего заявление принявшего заявление