Утверждено
Постановлением
администрации Магаданской области
от 22.09.2005 N 164-па
В орган местного самоуправления
__________________________________________
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________,
проживающего в _______________ с ____ года
(населенный пункт)
по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня (и членов моей семьи в количестве _________ человек
(родственные отношения):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________)
на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
Я (и члены семьи) занимаю (занимаем) жилое помещение _________________
(дом, часть дома,
__________________________________________________________________________
квартира, часть квартиры, комната жил./общ. площадью кв. м)
по адресу: ______________________________________________________________.
Я (и члены семьи) имею (имеем) другие жилые помещения ________________
(дом, часть дома,
__________________________________________________________________________
квартира, часть квартиры, комната жил./общ. площадью кв. м)
по адресу: ______________________________________________________________.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я
(и члены семьи) не совершал(и) (совершал(и) ____________________________).
Я (и члены семьи) имею (имеем) жилищные льготы: ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Я (и члены семьи) даю (даем) согласие: