(в ред. постановления Правительства Республики Мордовия от 12.05.2015 N 255)
Заявление
о выдаче дубликата сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____________.
Прошу выдать мне дубликат сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на
республиканский материнский (семейный) капитал, (нужное подчеркнуть)
выданного "__" _______ 20__ г. на основании приказа государственного
казенного (бюджетного) учреждения Республики Мордовия от "__" _____ 20__ г.
N __, в связи с__________________________________
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)