- В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем
членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.
- Сведения о доходах указываются за 3 последних месяца,
предшествующих месяцу подачи заявления.
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Вид родства к заявителю | Основное занятие <1> | Место работы и должность или место учебы в настоящее время | Образование (для лиц старше 15 лет) | Вид дохода | Сумма дохода за 3 мес., руб. |
1. | Заявитель | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||
Пенсии, ЕДВ | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) | ||||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||||
Пенсии, ЕДВ | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) | ||||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||||
Пенсии, ЕДВ | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) | ||||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||||
Пенсии, ЕДВ | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) | ||||||||
5. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||||
Пенсии, ЕДВ | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) |
1 - работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер
по инвалидности, безработный (указать длительность периода без работы), в
отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник
___________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)
выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме ____________ руб.,
удержанные по исполнительному листу N _________ от _______________ в пользу
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)