В Управление социальной
защиты населения
____________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного пособия
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________ _________ _____________
вид документа серия номер
___________________________________________________________________________
кем выдан дата выдачи
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. погибшего, родственные отношения по отношению к погибшему
который(ая) являлся(ась) работником государственной организации
здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _________________
___________________________________________________________________________
наименование государственной организации здравоохранения
и погиб(ла) при исполнении трудовых обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных
исследований
на себя ___________________________________________________________________
и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) _______________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выплатить пособие через _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)