Действующий

О внесении изменений в распоряжения департамента (с изменениями на 6 августа 2024 года)



Приложение 2.4


                                                  В Управление социальной

                                                      защиты населения

                                               ____________________________

                                                     (города, района)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате единовременного денежного пособия


Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________ _________ _____________

                                    вид документа     серия     номер

___________________________________________________________________________

                     кем выдан                              дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью

__________________________________________________________________________,

     Ф.И.О. погибшего, родственные отношения по отношению к погибшему

который(ая)    являлся(ась)    работником    государственной    организации

здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _________________

___________________________________________________________________________

         наименование государственной организации здравоохранения

и  погиб(ла)  при  исполнении  трудовых  обязанностей или профессионального

долга   во   время  оказания  медицинской  помощи  или  проведения  научных

исследований

на себя ___________________________________________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) _______________________________

___________________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через _____________________________________________

___________________________________________________________________________

       (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)