В управление социальной защиты населении
_____________________________ района (города)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________________ наименование документа
__________________ серия _______________ номер ____________________________
_________________________ кем выдан ___________________ дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон _____________________ Электронный адрес ___________________________
Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _______________
___________________________________________________________________________
(Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их
местонахождения)
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе
социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на
самообеспечение.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и
заключение социального контракта:
1. __________________________________________ ________________ (подпись)
2. __________________________________________ ________________ (подпись)
3. __________________________________________ ________________ (подпись)
Прошу выплатить адресную социальную помощь через __________________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)