В управление социальной
защиты населения
________________________________
города (района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на погребение
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ______________ вид документа ____________
серия ____________ номер __________________________________________________
________________________________________________________ кем выдан документ
__________________________ дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон ________________________ Электронный адрес ________________________
Прошу назначить пособие на погребение в связи со смертью __________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. умершего гражданина)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания) умершего гражданина)
__________________________________________________________________________,
(адрес фактического проживания умершего гражданина)
__________________________________________________________________________,
в связи с рождением мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности ___
_______________________________________________________________________ ФИО
Сообщаю, что на день смерти умерший(ая) не подлежал(а) обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________