Регистрационный номер_________________ от "_____" _____________ 20____г.
(заполняется лицензирующим органом)
Прошу переоформить лицензию ________________________________________________________
(номер и дата выдачи переоформляемой лицензии)
выданную____________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего лицензию)
/в случае реорганизации юридического лица в форме слияния указываются лицензии всех участвующих в слиянии юридических лиц/
на осуществление вида деятельности_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
I. В связи с:__________________________________________________________________________
(указывается причина переоформления лицензии)
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя
/далее указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике/
Лицензиат ___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование ________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________
(данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Адрес:___________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
почтовый адрес:_______________________________________________________________________
телефон/факс:________________________ электронная почта________________________________
ОГРН___________________________свидетельство серия____N _____________________________