ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
Регистрационный номер_________________ от "_____" _____________ 20____г.
(заполняется лицензирующим органом)
Соискатель лицензии-__________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
_____________________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________
(данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Адрес:___________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
почтовый адрес:_______________________________________________________________________
телефон/факс:________________________электронная почта________________________________
ОГРН___________________________свидетельство серия____N _____________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации
индивидуального предпринимателя и данные документа,подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
выдано:______________________________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН____________________________свидетельство серия________N _________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензиюна осуществление вида деятельности__________________________
_____________________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
Вид работ: Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов______________
(указывается вид выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Адреса мест осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов:
N п/п | Адрес места осуществления вида работ | Вид объекта (земельный участок, здание, строение, сооружение, помещение) * | Вид документа и наименование органа, выдавшего документ * | Дата, номер, срок действия * |