На участие государственного инженера-инспектора гостехнадзора в
комиссионном рассмотрении причин отказа машины (оборудования), которое
состоится: "__" _________ 20__ г. в "____" час. по адресу: ________________
Наименование и марка машины (оборудования) ________________________________
Предприятие-изготовитель (организация сервиса) ____________________________
Заводской номер ____________, гарантийный срок эксплуатации _______ месяцев
Принадлежащая _____________________________________________________________
(наименование, юридический адрес юридического лица)
___________________________________________________________________________
или фамилия, инициалы, адрес места жительства физического лица
Проданная торгующей организацией (предприятием-изготовителем) или
отремонтированная организацией сервиса ____________________________________
(наименование гарантодателя, его
почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
Дата выпуска (ремонта) "__" _______________ 20__ г.
Дата ввода машины (оборудования) в эксплуатацию "__" ______________ 20__ г.
Дата отказа "__" ___________ 20__ г.
Машина (оборудование) наработала(о) со времени ввода в эксплуатацию _______
(месяцев, дней, мото-часов, км пробега)
При работе ________________________________________________________________
(вид и условия работы машины (оборудования))
Отказ выразился: __________________________________________________________
(описание внешнего проявления отказа)
___________________________________________________________________________
Реквизиты для связи с владельцем машины (оборудования) для согласования
места времени и даты комиссионного рассмотрения причин отказа: ____________
(телефон,
телефакс)