Организация: ______________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица (организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП организации _______________________________________________________
Место нахождения организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Просит продлить
срок действия лицензии А N _______________ от "____"_______________20 ___г.
на розничную продажу алкогольной продукции по месту (-ам) нахождения
обособленного (-ых) подразделения (-ий) организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме
(нужное подчеркнуть)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _______________________
МП Фамилия И.О.