Организация: ______________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица (организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Место нахождения организации: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции по
месту (-ам) нахождения обособленного (-ых) подразделения (-ий) организации
(адрес обособленного подразделения/КПП по месту нахождения обособленного
подразделения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия ___________________________________
Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме
(нужное подчеркнуть)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _______________________
МП Фамилия И.О.