ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ РЕГЛАМЕНТЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") (с изменениями на: 30.06.2016)

Приложение N 9
к административному регламенту

(в редакции Постановления минздрава Астраханской области от 05.05.2015 N 35П)

     В министерство здравоохранения
     Астраханской области
     от ___________________________
     (Ф.И.О., адрес, адрес электронной почты заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   информацию  из  регионального  сегмента  реестра

лицензий о ____________________________________________________________ <*>

(полное наименование лицензиата)

_______________________________________________________________________ <*>

(место нахождения лицензиата)

ИНН ___________________________ <*> ОГРН ______________________________ <*>

(лицензиата)                             (лицензиата)

Регистрационный N лицензии _________________ <*>

Срок действия лицензии _____________________ <*>

Подпись _______________________

М.П.

для юридического лица)

Заявление принял __________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица министерства, принявшего

заявление)

Дата ______________________

входящий N ________________

подпись ___________________

     ________________

<*> Указывается один реквизит либо их совокупность.