(в редакции Постановления минздрава Астраханской области от 05.05.2015 N 35П)
Регистрационный номер:
_______________________ от "____" ______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Астраханской области
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20 ___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Сведения лицензиате или его правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя | ||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: | Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: |
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия ________ N ____________________ Адрес _____________________________________ | |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _____ N _________ Адрес ________________ | Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес _____________ |
10 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | __________________________________________ | |
Реквизиты документа _______________________ | |||
11 | Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
12 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | ||
13 | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
14 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в
лицензии