(в редакции Постановления минсоцразвития Астраханской области от от 06.04.2015 N 18)
Форма заявления
В ___________________________________
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
субъекта персональных данных
(уполномоченного представителя) _____
_____________________________________
серия _______ N ___________ документа
выдан _______________________________
(кем и когда выдан)
_____________________________________
адрес места жительства:______________
_____________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): ________________________
_____________________________________
телефон (адрес электронной почты) ___
_____________________________________
____________________________________,
действующего в интересах ____________
_____________________________________
(Ф.И.О. (полностью), дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
представителя _______________________
_____________________________________
серия _________ N _________ документа
выдан________________________________
_____________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО субъекта персональных данных (уполномоченного
представителя) полностью)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие на обработку (любое действие
(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств с
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных
данных ____________________________________________________________________
(ФИО субъекта персональных данных):
- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;
- паспортные данные;
- адрес регистрации и фактического проживания;
представленных ___________________________________________________________,
(ФИО заявителя - получателя услуги)
в целях предоставления услуги "Предоставление членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и других видов услуг".
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть мной
направлен (лично, либо направления по почте, либо с использованием