(в редакции Постановления минсоцразвития Астраханской области от от 06.04.2015 N 18)
В ___________________________________
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
_____________________________________
серия _______ N ___________ документа
выдан _______________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: _____________________
_____________________________________
адрес места жительства:______________
_____________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): ________________________
_____________________________________
телефон (адрес электронной почты)
____________________________________,
действующий в интересах
_____________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя _____________
_____________________________________
серия _________ N _________ документа
выдан________________________________
_____________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п | Код услуги | Вид государственной услуги (услуги) |
1. | Наименование государственной услуги (услуги): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория_____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________ | |
2. | Наименование государственной услуги (услуги): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________ | |
3. | Наименование государственной услуги (услуги): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория_____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи: <*>
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
________________
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
┌══‰
│ │ почтовое отделение
└══… __________________________________________
(номер почтового отделения)
┌══‰
│ │ кредитную организацию
└══… __________________________________________
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.