Об организации отдыха и оздоровления детей в организациях отдыха детей и их оздоровления Тюменской области (с изменениями на 9 ноября 2022 года)

В ___________________________________

(наименование уполномоченной организации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования

Я _________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места  жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу,   отличному   от   адреса   регистрации   по   месту   жительства):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу  выделить  путевку  на  условиях  софинансирования  бюджета Тюменской

области в _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование учреждения, организации)

на смену __________________________________________________________________