Прошу предоставить моему ребенку __________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, год рождения)
__________________________________________________________________
Государственную услугу_____________________________________________ (полное наименование учреждения)
__________________________________________________________________
с ____________ по __________________.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
С условиями приема и обслуживания в учреждении, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения в учреждении ознакомлен(а).
Дата заполнения_______________ Подпись_______________