ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
160009, г. Вологда, ул. Мальцева, 52 - 321,
тел.: 72-55-28, факс: 72-04-78
ПРОТОКОЛ N ____ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
"__"_________ 20__ г. _____________________
(место составления)
Руководствуясь ч. 1 ст. 28.3 и подпунктом 69 ч. 2 ст. 28.3 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях, мною ____________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и должность лица, составившего протокол)
составлен настоящий протокол об административном правонарушении,
предусмотренном ч. _________ ст. __________ Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, совершенном по адресу: __________________
Административное правонарушение выразилось в следующем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате совершено правонарушение, предусмотренное ч. ____ статьи
____ Кодекса РФ об административных правонарушениях.
Сведения о правонарушителе:
1. Юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество законного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя) _________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________ Доверенность
от "__"___________ 200_ года
3. Адрес, телефон _____________________________________________________
4. Банковские реквизиты: ИНН __________________ р/сч. _________________
в ___________________________________ БИК _________________________________
Свидетели:
Законному представителю юридического лица (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ __________
(подпись)
Объяснения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П.
Государственный жилищный инспектор _______________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Представитель юридического лица
(индивид. предпринимателя) _______________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Иные участники производства по делу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен и копию протокола получил _________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__"_____________ 20__ г. ___________________
(подпись)